DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................
Adres: ......................................................................
Nr telefonu: ..............................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy
Administratorem danych osobowych jest Miejskie Przedszkole nr 3 w Aleksandrowie Łódzkim ul. Ściegiennego 5/6, 95-070 Aleksandrów Łódzki. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych biuro@msvs.com.pl. Dane osobowe przetwarzane są w celu udzielenia odpowiedzi na wniosek o informację publiczną oraz w związku z obowiązkiem archiwizacji dokumentacji co jest prawnym obowiązkiem ciążącym na administratorze. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres 5 lat od dnia udzielenia odpowiedzi zgodnie z rzeczowym wykazem akt. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do swoich danych oraz uzyskania ich kopii, prawo sprostowania, usunięcia, ograniczenia i wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). Podanie danych jest dobrowolne, lecz w przypadku konieczności wydania decyzji administracyjnej jest wymogiem ustawy Kodeks Postępowania Administracyjnego. Dane nie będą profilowane ani udostępniane innym odbiorcą w tym do Państw trzecich.